杨平又留下来跟施主任聊一会，他边聊边再边翻阅放在置物架上的病历。

这个患者也挺年轻的，才三十多岁，男性，已婚，这也应该是家里的顶梁柱吧，没有插胃管前好好的，四肢活动完全自如，现在高位截瘫，多么痛心的事情。

这事肯定算医疗事故，临床医疗工作如履薄冰，慎之又慎，这是由医疗工作的性质决定的，用张宗顺教授的话说，怎么严格要求都不过分。

导致这样的错误，其实是很多环节完全失守造成的。

如果主管医生把好自己这一关，对于患者一些特殊的病情多与护士沟通，提醒护士患者不久前刚刚做过颅内鞍区的肿瘤切除，尽量不要插胃管，如果一定要插胃管，最好在内窥镜下操作，这样完全可以避免这种悲剧。

医生这一关失守，漏到护士这边。

护士如果对这个患者的病史做到基本掌握，插胃管的各种禁忌症和注意事项都烂熟于心，也能够避免这种悲剧。

如果护士这边也漏掉，主任查房和护士长查房的时候细心一点，也能够看出这个患者的特殊，加以指导性提醒。

最后，各个环节都漏过，在操作的时候，当时胃管进入颅内再弯曲进入颈椎的手感肯定与顺利进入胃管的手感不一样，如果小心一点，遇到这种异常的时候多留个心眼，多问几句，当时也可以降低损失。

最后胃管插进去的，回抽检验的时候，胃液与当时从颅内和椎管里抽出液体的量和颜色质地肯定有区别，如果把这事当回事，也不至于鲁莽地往里面注入营养液，这样患者发生截瘫的概率起码会低很多。

所有事故的发生往往不是一个环节的问题，而是很多环节出了问题，最终一漏到底才酿成悲剧。

不知道这个患者高位截瘫能不能恢复，要是不能够恢复，那是多么遗憾的事情。

其实这个患者的垂体瘤手术效果非常好，基本上没什么问题了，没想到出现这样的意外。

以前还没有严格的术前核对的时候，曾经有知名大医院开错刀的医疗事故放到全国医院做反面教材宣讲。

两个性别年龄姓名完全一样的小孩，一个做扁桃体摘除，一个做先心病手术。

手术是同一时间，凑巧的是两人的手术间的距离也不远。

结果手术室接病人的时候送错手术间，两个孩子交换了手术间。

做心脏手术的摘掉扁桃体，做扁桃体的打开心脏。

这是多少个环节被忽略才造成这么大的事故，哪怕随便哪个环节认真一点，不至于这样。

有时候有人会想，哪有这么碰巧的事情，可世界上偏偏就有这么碰巧的事情。

对这个事故，杨平是反复琢磨，希望从中吸取一些教训，然后把教训用到自己科室，提高大家的警惕心。

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杨平回到自己科室，大家都在手术，病区只要只有值班医生在忙。

反正现在他们没叫自己，杨平决定一个人去巡一下房，巡房之前杨平坐在电脑前将每一份病历全部浏览一遍，看看有没有什么医疗上的漏洞，还好，暂时没有发现什么明显的漏洞。

除了每周的主任查房，杨平坚持每天都抽空独自快速查房一次，即使再忙，也要保持对关键病人的每天单独查房，这样增加跟患者的接触，可以及时掌握患者的病情，病情这东西是瞬息万变的，是动态的，多接触没有坏处。

查完房，杨平路过示教室，思思正在里面看书，杨平没有打扰她。

用餐间这边的门是打开的，护士长在打电话，好像在跟消化内科的护士长打招呼，她有个朋友的父亲过来住院，希望可以帮忙安排床位，关照关照。